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Consent for Release of Confidential Information

Per policy and federal regulation, when records are released, a notation must be made in the patient’s chart detailing what records were released, to whom, how, when and why. Charts will be audited to ensure compliance.

Date (mm/dd/yyyy) * - Please enter the current date below.

Patient ID * - Please enter the patient's ID below.

Patient's First Name * - Please enter the patient's first name below.

Patient's Last Name * - Please enter the patient's last name below.

Patient's Date of Birth (mm/dd/yyyy) * - Please enter the patient's date of birth below.

I authorize: *

Name of treatment center making the disclosure. * - Please select the name of treatment center making the disclosure.

How should we send these records? *

Email Address * - Please enter the email address to send the records to below.

Street Address * - Please enter the street address to send the records to below.

Address Line 2

City * - Please enter the city to send the records to below.

State / Province / Region * - Please select the state to send the records to below.

Zip / Postal Code * - Please enter the zip / postal code to send the records to below.

Country * - Please select the country to send the records to below.

Fax Number * - Please enter the fax number to send the records to below.

To disclose to: *

Name of organization and/or person to/from which disclosure is to be made. * - Please enter the organization/person which disclosure is to be made.

Is this request for substance use disorder (SUD) counseling notes? * Yes. If you selected “Yes”, then this is the only item you may request on this authorization. You must submit another authorization for any of the other items listed below. No. If you selected “No”, then you may check as many of the items below as you need.

- Please indicate whether this request is for substance use disorder (SUD) counseling notes.

The following information: *

Nature of the information, as limited as possible. * - Please enter the nature of the information.

Included Information: *

Intake Paperwork Billing Records Toxicology/Drug Test Results History & Physical Treatment Plan/Review Discharge/Transfer Summary Psychosocial Evaluation or Assessment MAR (Medication Administration Record) Prescription Verification / COC Medical Test Results Other - Please select the information you are requesting below.

Federal regulations governing the confidentiality of substance use disorder patient information prohibit combining patient consent for the use and disclosure of records (or testimony relaying information contained in a patient record) in a civil, criminal, administrative, or legislative investigation or proceeding with patient consent to use or disclose a record for any other purpose.

Please specify * - Please enter the additional information you are requesting below.

The Purpose of the disclosure authorized herein is to:

- Please enter the purpose of disclosure below.

I understand that my alcohol and/or drug treatment records are protected under the Federal regulations titled Confidentiality of Substance Use Disorder Patient Records, 42 C.F.R. Part 2, and the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA), 45 C.F.R. Part 160 and Part 164, and cannot be disclosed without my written consent unless otherwise required by law. I understand that I may revoke this consent at any time by contacting New Season, except to the extent that action has been taken in reliance on my consent. I also understand that this consent expires automatically in twelve (12) months from the date I sign it, unless I specify an expiration event, date or condition here:

Date, event or condition upon this consent expires; cannot be longer than 12 months (mm/dd/yyyy). * - Please enter an expiration event or date below.

I understand that I may be denied services if I refuse to consent to disclosure of my treatment records for purposes of treatment, payment, or healthcare operations (as those terms are defined in the HIPAA regulations at 45 C.F.R. § 164.501). I will not be denied services if I refuse to consent to a disclosure for other purposes.

Required Notice to Accompany Disclosure of Substance Use Disorder Patient Records: This record which has been disclosed to you is protected by Federal confidentiality rules (42 C.F.R. Part 2). These rules prohibit you from using or disclosing this record, or testimony that describes the information contained in this record, in any civil, criminal, administrative, or legislative investigations or proceedings by any Federal, State, or local authority, against the patient, unless authorized by the consent of the patient, except as provided at 42 C.F.R. § 2.12(c)(5) or as authorized by a court in accordance with 42 C.F.R. §§ 2.64 or 2.65. In addition, the Federal rules prohibit you from making any other use or disclosure of this record unless at least one of the following applies:

(i) Further use or disclosure is expressly permitted by the written consent of the individual whose information is being disclosed in this record or as otherwise permitted by 42 C.F.R. Part 2.

(ii) You are a covered entity or business associate and have received the record for treatment, payment, or health care operations, or

(iii) You have received the record from a covered entity or business associate as permitted by 45 C.F.R. Part 164, Subparts A and E.

A general authorization for the release of medical or other information is NOT sufficient to meet the required elements of written consent to further use or redisclose the record (see 42 C.F.R. § 2.31).

Would you like a copy of the release of information form? * Yes No

- Please indicate whether you would like a copy of this release below.

We value and respect your privacy and want to ensure your information remains safe and protected. Please verify your identity by uploading a copy of your photo ID. * - Please upload a form of personal identification.

Please provide a signature. *

Clear - Please sign your name in the signature box below.

Consentimiento para la divulgación de información confidencial

Según la política y la regulación federal, cuando se divulgan los registros, se debe hacer una anotación en el expediente del paciente que detalle qué registros se divulgaron, a quién, cómo, cuándo y por qué. Los gráficos serán auditados para garantizar el cumplimiento.

Fecha (mm/dd/yyyy) * - Por favor, introduzca la fecha actual a continuación.

ID del paciente * - Ingrese la identificación del paciente a continuación.

Nombre del paciente * - ngrese el nombre del paciente a continuación.

Apellido del paciente * - ngrese el apellido del paciente a continuación.

Fecha de nacimiento del paciente (mm/dd/yyyy) * - Ingrese la fecha de nacimiento del paciente a continuación.

Yo autorizo: *

Nombre del centro de tratamiento que hace la divulgación. * - Seleccione el nombre del centro de tratamiento que realiza la divulgación.

¿Cómo debemos enviar estos registros? *

Dirección de correo electrónico * - Ingrese la dirección de correo electrónico para enviar los registros a continuación.

Dirección * - Ingrese la dirección de la calle para enviar los registros a continuación.

Línea de dirección 2

Ciudad * - Ingrese la ciudad para enviar los registros a continuación.

Estado / Provincia / Región * - Seleccione el estado para enviar los registros a continuación.

Código Postal * - Ingrese el código postal para enviar los registros a continuación.

País * - Seleccione el país para enviar los registros a continuación.

Número de fax * - Ingrese el número de fax para enviar los registros a continuación.

Revelar a: *

Nombre de la organización y/o persona a/de la cual se realizará/solicitará la divulgación. * - Ingrese la organización/persona cuya divulgación se realizará/solicitará.

¿Es esta solicitud para notas de asesoramiento sobre trastornos por uso de sustancias (SUD)? * Sí. Si seleccionó “Sí”, entonces este es el único ítem que puede solicitar en esta autorización. Debe presentar otra autorización para cualquiera de los otros ítems listados a continuación. No. Si seleccionó “No”, entonces puede marcar tantos ítems de los siguientes como necesite.

- ¿Es esta solicitud para notas de asesoramiento sobre trastornos por uso de sustancias (SUD)?

La siguiente información: *

Naturaleza de la información, lo más limitada posible. * - Por favor ingrese la naturaleza de la información.

Información incluida: *

Papeleo de admisión Registros de facturación Resultados de pruebas de toxicología o de drogas Historial y examen físico Revisión del plan de tratamiento Resumen del alta o traslado Evaluación o valoración psicosocial MAR (Registro de administración de medicamentos) Verificación de la prescripción médica o COC Resultados de las pruebas médicas Otro - Por favor, seleccione la información que está solicitando a continuación.

Las regulaciones federales que rigen la confidencialidad de la información de pacientes con trastornos por uso de sustancias prohíben combinar el consentimiento del paciente para el uso y divulgación de registros (o testimonio que transmita información contenida en un registro de paciente) en una investigación o procedimiento civil, penal, administrativo o legislativo con el consentimiento del paciente para usar o divulgar un registro para cualquier otro propósito.

Por favor especifica * - Por favor ingrese la información adicional que está solicitando a continuación.

El Propósito de la divulgación aquí autorizada es para:

- Ingrese el propósito de la divulgación a continuación.

Entiendo que mis registros de tratamiento de alcohol y/o drogas están protegidos bajo las regulaciones federales tituladas Confidencialidad de Registros de Pacientes con Trastornos por Uso de Sustancias, 42 C.F.R. Parte 2, y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud de 1996 (HIPAA), 45 C.F.R. Parte 160 y Parte 164, y no pueden ser divulgados sin mi consentimiento por escrito a menos que sea requerido por la ley. Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento contactando a New Season, excepto en la medida en que se haya tomado alguna acción basándose en mi consentimiento. También entiendo que este consentimiento expira automáticamente en doce (12) meses a partir de la fecha en que lo firme, a menos que especifique un evento, fecha o condición de expiración aquí:

Fecha, evento o condición sobre la expiración de este consentimiento; no puede ser mayor a 12 meses (mm/dd/yyyy). * - Ingrese la fecha de vencimiento a continuación. No puede durar más de 12 meses

Entiendo que puedo ser negado servicios si me niego a consentir la divulgación de mis registros de tratamiento para propósitos de tratamiento, pago u operaciones de cuidado de la salud (como esos términos son definidos en las regulaciones de HIPAA en 45 C.F.R. § 164.501). No se me negarán servicios si me niego a consentir una divulgación para otros propósitos.

Aviso Requerido para Acompañar la Divulgación de Registros de Pacientes con Trastornos por Uso de Sustancias:

Este registro que ha sido divulgado a usted está protegido por las reglas de confidencialidad federales (42 C.F.R. Parte 2). Estas reglas le prohíben usar o divulgar este registro, o testimonio que describa la información contenida en este registro, en cualquier investigación o procedimiento civil, criminal, administrativo o legislativo por cualquier autoridad federal, estatal o local, contra el paciente, a menos que esté autorizado por el consentimiento del paciente, excepto como se proporciona en 42 C.F.R. § 2.12(c)(5) o como autorizado por un tribunal de acuerdo con 42 C.F.R. §§ 2.64 o 2.65. Además, las reglas federales le prohíben hacer cualquier otro uso o divulgación de este registro a menos que se aplique al menos una de las siguientes condiciones:

(i) El uso o divulgación adicional está expresamente permitido por el consentimiento por escrito del individuo cuya información está siendo divulgada en este registro o como permitido de otro modo por 42 C.F.R. Parte 2.
(ii) Usted es una entidad cubierta o un asociado comercial y ha recibido el registro para tratamiento, pago u operaciones de cuidado de la salud, o
(iii) Usted ha recibido el registro de una entidad cubierta o asociado comercial como lo permite 45 C.F.R. Parte 164, Subpartes A y E.

Una autorización general para la divulgación de información médica u otra información NO es suficiente para cumplir con los elementos requeridos de consentimiento por escrito para el uso adicional o la redistribución del registro (ver 42 C.F.R. § 2.31).

¿Desea una copia del formulario de divulgación de información? * Si No

- Indique si desea una copia de este comunicado a continuación.

Valoramos y respetamos su privacidad y queremos asegurarnos de que su información permanezca segura y protegida. Verifique su identidad cargando una copia de su identificación con foto. * - Cargue una forma de identificación personal.

Proporcione una firma. *

Clear - Por favor firme su nombre en el cuadro de firma a continuación.